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UROPRAXIS WACH SPROCKHÖVEL

Dr. med. Carsten Wach · Facharzt für Urologie, Andrologie und medikamentöse Tumortherapie

Herzlich willkommen! Bitte nehmen Sie sich kurz Zeit und beantworten Sie die folgenden Fragen. Ihre Angaben werden verschlüsselt übermittelt und ausschließlich für Ihre Behandlung verwendet.
Persönliche Daten
Medikamente & Allergien
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
(z.B. Marcumar, ASS, Aspirin, Plavix o.ä.)
Operationen
Sind bei Ihnen Operationen durchgeführt worden? (auch nicht-urologische)
Vorerkrankungen
Diabetes (Typ )
Hypertonie (Bluthochdruck)
Schilddrüsenerkrankung
Nierenfunktionsstörung
Rücken-/Bandscheibenerkrankung
Andere chronische Erkrankung
Rauchen
Bemerkungen
Einwilligungen
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an den Hausarzt / weiterbehandelnden Arzt weitergegeben werden (bis auf Widerruf).
Ich bin damit einverstanden, per SMS oder E-Mail über Terminänderungen informiert zu werden.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zur Behandlung zu. *

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